Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL

Rehabilitacja pacjentów po endoskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) wymaga kompleksowego spojrzenia na problem pacjenta, wiedzy fizjoterapeuty oraz zaangażowania chorego. Uszkodzeniom więzadła krzyżowego przedniego często towarzyszą obrażenia:

• chrząstki stawowej;
• łąkotki;
• więzadła pobocznego;
• krwiak stawu kolanowego (przy ostrych obrażeniach ACL i chrząstki).

Całkowite zerwanie ACL powoduje niestabilność stawu kolanowego. Niekiedy rekonstrukcja więzadła jest niezbędna, aby móc wrócić do sprawności.

Testy kliniczne

Na samym początku należy zapoznać się ze stanem pacjenta. W celu otrzymania informacji o rodzaju, lokalizacji i rozległości obrażeń stosuje się testy kliniczne oceniające stabilność stawu kolanowego:

• test przemieszczenia przednio-tylnego piszczeli względem nasady kości udowej;
• test Lachmana;
• Pivot Shift;
• badanie więzadeł krzyżowych tylnych;
• badanie więzadeł pobocznych;
• testy łąkotkowe;
• badanie stawu rzepkowo-udowego.

Zobacz również: Test Apleya.

Same testy nie dadzą jednak pełnego obrazu, ponieważ metodą rozstrzygająca w rozpoznaniu uszkodzenia ACL jest artroskopia.

Rekonstrukcję endoskopową ACL wykonuje się z przeszczepu pobranego ze ścięgna mięśnia półścięgnistego i mięśnia smukłego lub z więzadła właściwego rzepki.

W badaniu, w pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na subiektywne odczucia pacjenta (odczuwanie stabilności stawu i bólu). Następnie ocenia się obwody stawu i jego ruchomość. Z kolei do oceny leczenia stosuje się skale: Layshloma, Cincinnati, IKDC.

Zobacz również: Testy funkcjonalne w fizjoterapii.

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL

Cele rehabilitacji obejmują:

• przywrócenie zakresu ruchu w stawie;
• likwidację obrzęku, wysięku;
• zniesienie bólu w stawie;
• stymulacja czucia głębokiego.

Przy czym głównym celem jest przywrócenie pełnej funkcji stawu kolanowego i całej kończyny dolnej oraz możliwie jak najszybszy powrót pacjenta do aktywności dnia codziennego. Dodatkowo liczy się przywrócenie pełnej stabilności tego stawu.

Przyjmuje się, że po 4-5 miesiącach po operacji należy stosować na przemian ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych i otwartych łańcuchach kinematycznych.

Zakres czynnego zginania kończyny w stawie kolanowym w wieku 18-40 lat wynosi 130-135 stopni, a w grupie wiekowej 40-60 lat jest to 125 stopni. W efekcie powrót do pełnej sprawności podstawowej wynosi około 6 miesięcy. Natomiast powrót do uprawiania sportu wyczynowego zależy od metody operacji, gdyż po rekonstrukcji otwartej wynosi około 12 miesięcy, a po artroskopowej około 8 miesięcy.

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Program rehabilitacji dobierany jest indywidualnie do pacjenta, ponieważ każdy przypadek rekonstrukcji będzie się od siebie różnił. W rezultacie należy wziąć pod uwagę m.in. ogólny stan pacjenta, jego wiek, aktywność przed rekonstrukcją i metodę zabiegu.

Od dnia operacji do opuszczenia szpitala – 5 dni fizjoterapii szpitalnej

Pierwszy etap usprawniania ma na celu zmniejszenie wysięku, obrzęku, stanu zapalnego i bólu. Stosuje się:

• chłodzenie stawu – co 1,5-2 godziny;
• ruchy bierne na szynie CPM w ograniczonym zakresie ruchu (0-45, 0-60 stopni);
• ćwiczenia izometryczne;
• masaż limfatyczny podudzia;
• elewację kończyny – staw skokowy powyżej kolana, a staw kolanowy powyżej biodra;
• naukę chodu o kulach w ortezie.

Można zastosować również delikatną mobilizację rzepki i stretching tylnej grupy mięśni uda przy kolanie znajdującym się w niewielkim zgięciu.

Odzyskanie kontroli mięśniowej, propriocepcji i czynnej stabilizacji stawu osiąga się dzięki nauce chodu, stymulacji elektrycznej mięśnia obszernego przyśrodkowego i ćwiczeniom izometrycznym.

Zobacz również: Propriocepcja – dlaczego jest tak ważna w fizjoterapii.

Od 5-6 dnia do 5 tygodnia po operacji – fizjoterapia ambulatoryjna

Do momentu zdjęcia szwów (około 14 dzień po operacji) zaleca się chodzenie około 2 godzin dziennie. Dodatkowo przez cały okres ambulatoryjny zaleca się także stosowanie ortezy zgięciowej lub wyprostnej w porze nocnej. W dalszym ciągu stosuje się schładzanie stawu, np. krioterapia (oparami azotu) lub zimne okłady co 6 godzin, a także elewację.

Pozostałe zalecenia obejmują:

• mobilizację stawu rzepkowo-udowego;
• ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowych i pozostałych mięśni kończyn dolnych;
• ćwiczenia bierne na szynie CPM;
• elektrostymulację mięśni czworogłowych i tylnych mięśni uda;
• ćwiczenia propriocepcji w zamkniętych łańcuchach kinematycznych;
• doskonalenie chodu o kulach ortopedycznych w ortezie.

W 5 tygodniu po rekonstrukcji

To ważny moment, ponieważ jego celem jest powiększenie zakresu ruchu, uzyskanie prawidłowego stereotypu chodu i powrót do pracy oraz aktywności (np. prowadzenia samochodu). Należy przy tym unikać ruchów skrętnych pod obciążeniem.

Pozostałe zalecenia:

• pełne obciążenie kończyny operowanej, do którego dochodzi się ćwiczeniami propriocepcji z kontrolą nacisku na podłoże na platformie tensometrycznej stopniowo od 2 tygodnia;
• nauka chodu bez kul;
• ćwiczenia czynne i czynne z częściowym oporem w otwartych łańcuchach kinematycznych grup mięśniowych poza przednią okolicą operowanego stawu kolanowego.

Na tym etapie należy powiększyć zakres ruchu zgięcia do 90 stopni.

Od 6 do 12 tygodnia po rekonstrukcji

Zakres zgięcia można już powiększyć do 120 stopni. Dodatkowo wprowadza się chód naprzemienny po schodach. W dalszym ciągu unika się ruchów skrętnych z obciążeniem.

Warto wspomnieć o treningu propriocepcji, który obejmuje ćwiczenia dynamiczne. Są to między innymi przysiady na chwiejnym podłożu, ćwiczenia równoważne w chodzie po różnego rodzaju podłożu czy ćwiczenia rytmicznej stabilizacji. Ćwiczenia propriocepcji są ważnym elementem, ponieważ przygotowują do bardziej złożonych aktywności, a w efekcie do powrotu funkcji kolana.

Pozostałe zalecenia:

• w 6 tygodniu zakres ruchu na szynie CPM około 90 stopni, następnie dąży się do uzyskania pełnego zakresu;
• ćwiczenia na ergometrach rowerowych;
• nauka prawidłowego wykonywania faz chodu;
• ćwiczenia na stepach;
• marsz na bieżni ruchomej (propriocepcja dynamiczna), następnie marsz przy zmianie kąta nachylenia bieżni.

Pod koniec 12 tygodnia powinno się osiągnąć pełen zakres ruchu w stawie.

Od 13 do 19 tygodnia po rekonstrukcji

Na tym etapie ma miejsce kontynuacja elementów z poprzedniego etapu. Poniżej przedstawiono pozostałe zalecenia.

• W 13 tygodniu pomiary momentów sił (Nm) i sił (N) w zakresach kątowych: 70 stopni dla prostowników i 30 stopni dla zginaczy – na podstawie wyników trening siły w statyce – do 40% wartości maksymalnych momentów sił, zwiększane w kolejnych tygodniach.
• Gdy wartość momentów sił kończyny operowanej osiąga 70% tych wartości kończyny zdrowej, wprowadza się bieg na bieżni, trucht na miękkim podłożu, następnie bieg na twardym podłożu, bieg o zmiennym kierunku, ćwiczenia specyficzne dla uprawianej dyscypliny sportowej.
• Ćwiczenia na siłowni dla pozostałych grup mięśniowych.
• Masaż wirowy do 2 razy w tygodniu.

Pomiędzy 16 a 18 tygodniem prowadzi się ćwiczenia izokinetyczne w ograniczonym zakresie ruchu: od prędkości 120 stopni na sekundę, w kolejnych tygodniach 90 stopni, 60 stopni na sekundę.

Od 20 tygodnia do 6-8 (indywidualnie) miesięcy po rekonstrukcji

Następuje powrót do aktywności rekreacyjnej i sportowej. Można wprowadzić specjalistyczny trening sportowy, pacjent wraca do lekkiej aktywności rekreacyjnej. Testy funkcjonalne powinny wskazywać na sprawność nogi operowanej minimum 75% w stosunku do nieoperowanej.

Dodatkowo kontynuuje się elementy z poprzedniego etapu. Ma miejsce również:

• rozszerzenie treningu siłowego o testy sił dynamicznych w otwartych łańcuchach kinematycznych w pełnym zakresie ruchu ze stopniowym zwiększaniem oporu;
• 2 razy w tygodniu ćwiczenia wpływające na rozwój siły, wytrzymałości, wydolności, równowagi, skoczności;
• 2 razy w tygodniu rozwój szybkości, zwinności, sprawności, orientacji;
• basen raz w tygodniu po ćwiczeniach.

Na poniższym filmie pokazujemy jak przebiega rehabilitacja po rekonstrukcji ACL przeprowadzona w naszym Centrum Fizjoterapeuty u jednego z naszych pacjentów oraz jakie osiągnęliśmy efekty. Zapraszamy do oglądania:

	Kwas hialuronowy na stawy i skórę Kwas hialuronowy zapewnia mazi stawowej właściwości lepko-sprężyste, przez co zmniejsza ból w stawach. Dodatkowo wypełnia przestrzenie w naskórku redukując zmarszczki. Sprawia, że skóra wygląda młodziej i polepsza się jej odcień, dając też efekt ... Zobacz więcej...
	Kolagen w proszku na stawy, kości i skórę Kolagen bioalgi zawiera aż 97% hydrolizowanego kolagenu. Jego opatentowana formuła sprawia, że wchłanialność jest na bardzo wysokim poziomie. Wspomaga łagodzenie objawów już istniejących chorób stawów, dodatkowo zapobiegając pojawianiu się nowych. Zobacz więcej...

Bibliografia

1. Kasprzak W., Mańkowska A., Fizykoterapia, medycyna uzdrowiskowa i SPA, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
2. McMahon P., Medycyna sportowa, współczesne metody diagnostyki i leczenia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
3. Pasierbiński A., Jarząbek A., Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, Wiosna, 1/2002.
4. Chrzan D., Kusz D., Bołtuć W., Bryła A., Kusz B., Subiektywna ocena procesu rehabilitacji przez pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego – doniesienie wstępne, Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja, 3/2013.