Rehabilitacja po zerwaniu ścięgna Achillesa

Rehabilitacja po całkowitym zerwaniu (po operacji) ścięgna Achillesa jest procesem złożonym i musi być prowadzona w sposób przemyślany oraz kompleksowy. Ważna jest znajomość poszczególnych etapów regeneracji ścięgna.

Rehabilitacja po zerwaniu ścięgna Achillesa

Pierwszą czynnością przed rozpoczęciem rehabilitacji jest ustalenie celów głównych postępowania leczniczego. Cele różnią się w zależności od etapu po urazie.

W etapie unieruchomienia do celów głównych postępowania leczniczego zalicza się:

• dbanie o miejsce szycia, niedopuszczenie do zakażenia (eliminowanie niekorzystnych następstw);
• niedopuszczanie do powstania zrostów.

Z kolei w etapie po zdjęciu unieruchomienia, celem jest przywrócenie:

• zakresu ruchu w stawie;
• kinestezji całej kończyny, stabilności stawu;
• propriocepcji – czucia głębokiego (w przestrzeni);
• siły i stabilności czynnościowej tkanki mięśniowej;
• pracy koncentryczno-ekscentrycznej mięśni;
• polimetrycznych ruchów;
• aktywności rekreacyjno-sportowej (w zależności od aktywności fizycznej sprzed operacji jak i oczekiwań samego pacjenta).

Zobacz również: Propriocepcja – dlaczego jest tak ważna w fizjoterapii?

Proces fizjoterapii prowadzony jest przy współpracy:

• lekarza prowadzącego;
• fizjoterapeuty;
• pacjenta.

W całym procesie bardzo istotne jest indywidualne podejście do każdego pacjenta. Pośpiech nie jest tu dobrym doradcą. Przedstawione poniżej postępowanie fizjoterapeutyczne może być modyfikowane w zależności od stanu klinicznego pacjenta, jego stanu psychicznego oraz indywidualnego. Podane przedziały czasowe zostały wskazane w oparciu o proces naturalnego gojenia się tkanki łącznej, przywrócenia czucia głębokiego (propriocepcji), krążenia, unerwienia itp.

Etapy fizjoterapii po operacji ścięgna Achillesa

Etapy po operacji podzielono na:

1. Wczesny pooperacyjny – trwa od momentu po operacji do końca 2 tygodnia.
2. Uzyskanie zrostu – trwa od końca 2 tygodnia do końca 6 tygodnia.
3. Przywrócenie prawidłowej funkcji kończyny operowanej – trwa od końca 6 tygodnia do końca 12 tygodnia.
4. Powrót do aktywności rekreacyjnej – trwa od końca 12 tygodnia do końca 16 tygodnia.
5. Powrót do aktywności sportowej – trwa od końca 16 tygodnia do 24 tygodnia.

Bardzo ważne jest stopniowe i indywidualne podejście do powyższych etapów. Pomiędzy 12, a 16 tygodniem po operacji (przełom 3 i 4 etapu) najczęściej zdarza się ponowne zerwanie np. podczas poślizgnięcia. Gdy zbyt szybko obciążymy kończynę (np. chodząc bez kul) możemy spowodować rozciągnięcia się operowanego ścięgna Achillesa. Warto pamiętać, że prawidłowa, silna blizna tworzy się około 6 miesięcy.

Etap 1

Fizykoterapia

Z zabiegów fizykalnych stosuje się tu tylko krioterapię. Od 1 do 6 dnia wystarczy stosować chłodne okłady z lodem (w woreczku, przez ściereczkę, nie bezpośrednio na skórę). Natomiast od 6 dnia można stosować krioterapie miejscową, czas zabiegu 2-3 minuty.

Od ósmego dnia można wprowadzić magnetorerapią i laseroterapię. Zabieg magnetoterapii trwa około 20-25 minut. Zwykle stosuje się impuls sinusoidalny, natężenie 10-15 Gs oraz częstotliwość 10-15 Hz. Natomiast w przypadku laseroterapii proponowana dawka wynosi 2-3 J/cm2, moc 200 mW, długość fali 830 nm. Metoda może być powierzchowna lub punktowa.

Kinezyterapia

Podstawą etapu pierwszego jest kinezyterapia, a w szczególności ćwiczenia izometryczne (wykonywane w unieruchomieniu z pomocą mięśni synergistycznych – wspomagających ruch). W zależności od pozycji wyjściowej można ćwiczyć inne mięśnie. W efekcie, w pozycji leżenia tyłem ćwiczy się:

• mięśnie prostowniki palców i stopy;
• mięsień czworogłowy uda;
• mięsień biodrowo–lędźwiowy (zginacze biodra).

Z kolei w pozycji leżenia przodem:

• mięśnie zginacze palców i stopy;
• mięśnie kulszowo-goleniowe;
• mięsień pośladkowy wielki.

1 seria ćwiczeń zawiera 6-8 powtórzeń. Wykonujemy 2 takie serie dla każdej z wymienionej wyżej partii mięśni. Siła skurczu izometrycznego w pierwszych dniach powinna wynosić do 25% możliwości (porównując do 100%) nogi nieoperowanej. Następnie w każdym tygodniu zwiększamy siłę skurczu o 5-10%, w zależności od możliwości pacjenta.

Czas skurczu izometrycznego to 4 sekundy (po kilku tygodniach zwiększamy do 5-6 sekund). Natomiast czas odpoczynku od skurczu izometrycznego 6-7 sekund (po kilku tygodniach modyfikujemy czas przerwy do 5-6 sekund). Pomiędzy seriami należy wykonać przerwę trwającą około 2 minuty, bądź wypełnić ten czas ćwiczeniami oddechowymi, relaksacyjnymi. Gdy pojawi się zmęczenie lub ból przerywamy ćwiczenia.

Wszystkie elementy zawarte w etapie 1 powinny być wykonywane przez pacjenta w domu co 4 godziny (w ciągu dnia). Nie należy zapominać również o ćwiczeniu kończyny zdrowej. Zaleca się czynne ćwiczenia stopy, a także ćwiczenia z oporem stopy, stawu kolanowego, a także stawu biodrowego.

Ważna jest ponadto nauka prawidłowego chodu z użyciem dwóch kul z odciążeniem kończyny operowanej będącej w unieruchomieniu w ustawieniu „końskim”. Etap pierwszy kończy wizyta kontrolna u lekarza oraz zdjęcie szwów.

Etap 2 (opcja 1: gips maksymalnie do kolana z wyciętym oknem)

Do końca 3-4 tygodnia powtarzamy punkt 1 i 2 z etapu 1. Ponadto wprowadza się masaż limfatyczny oraz mobilizację blizny (w przerwach pomiędzy ćwiczeniami), którą wykonujemy po 4 tygodniu.

Nowe zadania kinyterapeutyczne obejmują ćwiczenia priopriocepcji w pozycji wyjściowej leżenia tyłem. Przykładem takiego ćwiczenia może być nacisk kończyną dolną operowaną na piłkę opartą o ścianę. Kończyna dolna unieruchomiona w zgięciu podeszwowym stopy, zgięte kolano.

Stosuje się także ćwiczenia izometryczne z oporem (mięsień czworogłowy uda, mięsień pośladkowy wielki, mięsień biodrowo–lędźwiowy).

W tym etapie można również rozpocząć naukę chodu o kulach (2 kule) z częściowym obciążeniem kończyny operowanej. Zaczynamy od obciążenia około 20% masy ciała, zwiększając stopniowo co kilka dni o 5-10%. Zastosowanie znajduje jazda na ergometrze rowerowym (od 5 tygodnia) początkowo bez obciążenia.

Etap 2 (opcja 2: unieruchomienie w bucie z wkładkami stabilizującymi w ustawieniu końskim)

Kinezyterapia

Podstawą jest kontynuacja ćwiczeń z opcji 1 opisanej powyżej. Ponadto, wprowadza się ćwiczenia bierne stopy operowanej na szynie CPM w odciążeniu. Zakres: 30 stopni zgięcia podeszwowego – powrót do około 20 stopni zgięcia podeszwowego. Stopniowo zwiększamy zakres (indywidualnie dla każdego pacjenta) tak, aby w 6 tygodniu osiągnąć pozycję neutralną stopy.

Ważne są również ćwiczenia propriocepcji w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Przykładem może być nacisk w zgięciu podeszwowym stopą na podłożę np. piłkę.

Pozostałe ćwiczenia:

• czynne oraz czynno-wspomagane mięśni podudzia (płaszczyzna strzałkowa);
• rozciągające (zmniejszające przykurcz) mięśni stopy, mięśnia trójgłowego łydki, mięśni kulszowo-goleniowych.

Około 6 tygodnia wprowadzamy ćwiczenia pronacji i supinacji stopy.

Fizykoterapia

Zabiegi fizykalne tego etapu obejmują elektrostymulację mięśnia trójgłowego łydki oraz wirówkę (masaż wirowy) kończyny operowanej.

Ważna jest także mobilizacja blizny i masaż mięśnia trójgłowego łydki. Niekiedy po fizjoterapii wskazane jest założenie pończochy uciskowej na stopę i podudzie (zależy to od decyzji lekarza prowadzącego).

Zobacz również: Leczenie blizny w sposób kompleksowy.

Etap 3

Etap trzeci rozpoczyna zdjęcie unieruchomienia, przy czym niekiedy trzeba stosować wkładkę pod piętę. Można stosować zabiegi fizykalne z poprzednich etapów, jednak podstawą jest kinezyterapia, obejmująca ćwiczenia:

• bierne w odciążeniu;
• czynne mięśni stopy – ostrożnie przy pronacji i supinacji;
• propriocepcji – zwiększamy nacisk na podłożę i mierzymy reakcje sił podłoża na platformie dynamometrycznej;
• równoważne na chwiejnym podłożu (materac, „batut”);
• czynne z oporem (stopniowym) – mięsień czworogłowy uda, mięsień biodrowo-lędźwiowy, mięśnie kulszowo- goleniowe, mięsień pośladkowy wielki, mięśnie prostujące i zginające stopę;
• ergometr rowerowy z większym obciążeniem niż poprzednio;
• mające na celu przygotowanie do chodu: równoważne, nacisk na platformę 1,1 masy ciała, nauka faz chodu.

W dalszym ciągu stosuje się mobilizację blizny oraz masaż mięśnia trójgłowego łydki.

Rozpoczyna się nauka chodu bez obciążenia i doskonalenie chodu. Naukę chodu rozpoczynamy od miękkiego podłoża stopniowo przyzwyczajając pacjenta przez bieżnię do chodu na twardym podłożu.

Zobacz również: Pionizacja pacjenta i nauka chodzenia.

Etap 4

Powtarzamy ćwiczenia z etapu 3, a także wprowadzamy ćwiczenia:

• czynne z oporem w otwartym łańcuchu kinematycznym;
• koncentryczne w zamkniętym łańcuchu kinematycznym;
• propriocepcji na niestabilnym podłożu (przysiady, wspięcie na palce, zamknięte oczy).

Ważnym elementem jest wprowadzenie truchtu, powolnego biegu. Zaczynamy od miękkiego podłoża powoli zmierzając do twardego. Bieg powinien być wprowadzony gdy:

• pacjent osiągnął pełne zakresy ruchów w stawie;
• siła mięśni w kończynie dolnej operowanej wynosi 70% kończyny zdrowej;
• mamy zgodę lekarza prowadzącego;
• na platformie uzyskał nacisk na podłoże równy 2,5 razy masa ciała.

To na tym etapie usprawniania ma miejsce wprowadzenie ćwiczeń charakterystycznych do uprawianej dyscypliny lub przygotowujące do powrotu do pracy zawodowej, sportu rekreacyjnego (rzuty, biegi, kozłowanie, bieg ze zmianą kierunki itd).

Etap 5

Kontynuuje się ćwiczenia przygotowujące do dyscypliny sportowej, którą wcześniej uprawialiśmy oraz pomiary w warunkach izokinetyki (obu kończyn), zarówno mięśni prostujących, jak i zginających. Pomiar wykonuje się zginając i prostując stopy naprzemiennie 6 razy. Początkowa prędkość kątowa to 180 stopni/sekundę. Jeżeli nie stwierdzimy różnic pomiędzy kończynami (zdrowa/chora) to zmniejszamy prędkość kątową do 120 stopni/sekundę. Dodatkowo, pomiędzy seriami wykonujemy przerwę 2 minuty. Ponadto wprowadza się skoki, biegi ze zmianą kierunku i kąta nachylenia podłoża.

Na tym etapie należy szczegółowo ocenić stan zdrowia pacjenta. W rezultacie mierzy się:

• ruchomość, obwody (stawów skokowych, mięśni łydki);
• reakcje sił podłoża podczas skoków (jednonóż, obunóż);
• momenty sił w warunkach statyki i izokinetyki (dla mięśni podudzia);
• czas trwania biegu z maksymalną prędkością oraz ze zmianami kierunku;
• kinematykę;
• propriocepcję (ocena czucia głębokiego).

W postępowaniu bardzo ważne jest, aby progresje ćwiczeń ustalać indywidualnie do każdego pacjenta. Wszelkie oznaki bólu czy większego zmęczenia powinny być sygnałem do przerwania ćwiczeń.

Powrót do aktywności sportowej w dużym skrócie następuje gdy:

• zostaną wyrównane momenty sił;
• wspięcie na palce kończyny operowanej będzie takie same jak kończyny nieoperowanej;
• wysokość wspięcia na palce osiągnie 20 cm;
• skoki w bok osiągną 30 cm.

Rehabilitacja po zerwaniu ścięgna achillesa

Na poniższym filmie pokazujemy pacjenta po operacji ścięgna Achillesa z naszego Centrum Fizjoterapeuty oraz proces rehabilitacji.

W tym przypadku pacjent zgłosił się na rehabilitację ścięgna Achillesa po około 2 miesiącach od zabiegu. Efektem tego było pojawianie się m.in. nieprawidłowych wzorców ruchowych. Z tego względu fizjoterapia wymagała szczególnego podejścia i obejmowała wiele struktur.

	Kwas hialuronowy na stawy i skórę Kwas hialuronowy zapewnia mazi stawowej właściwości lepko-sprężyste, przez co zmniejsza ból w stawach. Dodatkowo wypełnia przestrzenie w naskórku redukując zmarszczki. Sprawia, że skóra wygląda młodziej i polepsza się jej odcień, dając też efekt ... Zobacz więcej...
	Kolagen w proszku na stawy, kości i skórę Kolagen bioalgi zawiera aż 97% hydrolizowanego kolagenu. Jego opatentowana formuła sprawia, że wchłanialność jest na bardzo wysokim poziomie. Wspomaga łagodzenie objawów już istniejących chorób stawów, dodatkowo zapobiegając pojawianiu się nowych. Zobacz więcej...

Bibliografia

1. Kasprzak W., Mańkowska A., Fizykoterapia, Medycyna Uzdrowiskowa i SPA, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
2. McMahon P., Medycyna Sportowa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
3. Dziak A., Tylman D., Traumatologia Narządu Ruchu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.