Funkcjonalne zdjęcie rentgenowskie jako alternatywna diagnoza: Badanie kręgozmyku w obszarze L5-S1.
Michał Michalski
1. Wprowadzenie
Kręgozmyk, zwłaszcza w zakresie L5-S1, stanowi istotne wyzwanie w diagnostyce i terapii medycznej. Ta choroba, w której trzon kręgu ślizga się po leżącym poniżej, może powodować znaczny ból i ograniczenia funkcjonalne. Obszar L5-S1 jest szczególnie wrażliwy, ponieważ jest to połączenie między ruchomym kręgosłupem lędźwiowym a stosunkowo stałą kością krzyżową.
Tradycyjnie do diagnozowania kręgozmyku stosuje się techniki obrazowania statycznego, takie jak zdjęcia rentgenowskie, rezonans magnetyczny (MRI) i tomografia komputerowa (CT). Procedury te dostarczają cennych informacji na temat zmian strukturalnych w kręgosłupie. Nie zawsze jednak uwzględniają one dynamiczne aspekty stabilności i ruchu kręgosłupa, które mają ogromne znaczenie dla kompleksowej oceny kręgozmyku.
W tym miejscu do gry wchodzi funkcjonalne zdjęcie rentgenowskie, alternatywna metoda diagnostyczna, która umożliwia ocenę ruchomości i stabilności kręgosłupa pod wpływem stresu. Wykonując zdjęcia rentgenowskie w różnych pozycjach ciała i podczas określonych ruchów, można uzyskać podstawowe informacje o dynamicznej funkcji kręgosłupa, które mogą pozostać ukryte na obrazach statycznych.
Celem artykułu jest przedstawienie funkcjonalnego radiogramu jako cennego uzupełnienia tradycyjnych technik diagnostycznych oraz rzucenie światła na jego możliwe zastosowania w badaniu kręgozmyku w zakresie L5-S1. Szczegółowo opisano zalety tej metody, jej realizację oraz implikacje diagnostyczne i terapeutyczne.
Wczesna i precyzyjna diagnoza pozwala uniknąć poważnych konsekwencji zdrowotnych i znacznie poprawić jakość życia pacjentów dotkniętych chorobą. Mamy nadzieję, że ten artykuł przyczyni się do lepszego zrozumienia i zastosowania funkcjonalnego obrazowania rentgenowskiego w praktyce klinicznej.
2. Kręgozmyk
Kręgozmyk to przesuwanie się trzonu kręgu do przodu w stosunku do leżącego poniżej kręgu.
Takie zaburzenie jest klasyfikowane na różne sposoby (Mac-Thiong i wsp., 2006)
Klasyfikacja kręgozmyku (kręgów ślizgowych) opiera się głównie na różnych kryteriach opisujących nasilenie i rodzaj przemieszczenia kręgów. Oto niektóre z typowych systemów klasyfikacji:
1. Klasyfikacja Meyerdinga:
Klasyfikacja Meyerdinga dzieli nasilenie przemieszczenia kręgów na pięć stopni, w oparciu o procent przesunięcia do przodu trzonu górnego kręgu w stosunku do długości leżącego poniżej trzonu kręgu.
Stopień 1: przemieszczenie 0-25%
Stopień 2: 26-50% przemieszczenia
Stopień 3: 51-75% przemieszczenia
Stopień 4: 76-100% przemieszczenia
Stopień 5 (spondyloptoza): Ponad 100% przemieszczenia (całkowite przesunięcie górnego kręgu nad dolnym)
2. Klasyfikacja diagnostyczna Wiltse:
Ta klasyfikacja opiera się na przyczynie kręgozmyku i wyróżnia pięć głównych typów:
Typ I (dysplastyczny): Wrodzona wada rozwojowa łuków kręgowych.
Typ II (przegubowy): Wada w obszarze pars interarticularis. Podzielony:
IA: Stressfraktur der Pars interarticularis.
IB: Elongation der Pars interarticularis.
IC: Akute Fraktur der Pars interarticularis.
Typ III (zwyrodnieniowy): Zwyrodnienie stawów międzywyrostkowych i/lub krążków międzykręgowych.
Typ IV (urazowy): złamania poza stawami stawowymi, które wpływają na stabilność.
Typ V (patologiczny): Zmiany patologiczne spowodowane nowotworami, infekcjami lub innymi chorobami ogólnoustrojowymi.
3. Klasyfikacja Newmana:
Klasyfikacja ta rozróżnia różne formy kręgozmyku na podstawie wyników klinicznych i radiologicznych:
Typ I (wrodzony): Zmiany wrodzone.
Typ II (nabyty): Nabyty w wyniku powtarzającego się stresu lub traumy.
Typ III (zwyrodnieniowy): Zmiany związane z wiekiem bez urazu.
Typ IV (pooperacyjny): Po zabiegach chirurgicznych.
4. Marchetti-Bartolozzi-Klassifikation:
Koncentrując się na rozwoju i etiologii (przyczynie) kręgozmyku:
Dysplastyczność
Przesmyk
Zwyrodnieniowych
Traumatyczne
Patologiczny
Te systemy klasyfikacji służą do precyzyjnego opisania rodzaju i ciężkości kręgozmyku oraz do opracowania odpowiedniej strategii leczenia. Jednak klasyfikacja jest często używana do standaryzacji i zapewnienia jasnej, powszechnie akceptowanej klasyfikacji.
Najczęściej stosowaną klasyfikacją do oceny ciężkości kręgozmyku jest klasyfikacja Meyerdinga. Ta klasyfikacja jest szeroko stosowana, ponieważ jest łatwa w użyciu i umożliwia wyraźną ocenę przesuwania się trzonu kręgu do przodu w stosunku do długości trzonu kręgu poniżej.
Oto krótki przegląd klasyfikacji Meyerdinga:
Klasyfikacja Meyerdinga:
Stopień 1: przemieszczenie 0-25%
Stopień 2: 26-50% przemieszczenia
Stopień 3: 51-75% przemieszczenia
Stopień 4: 76-100% przemieszczenia
Stopień 5 (spondyloptoza): Ponad 100% przemieszczenia (całkowite przesunięcie górnego kręgu nad dolnym)
Klasyfikacja ta jest często stosowana w raportach klinicznych i radiologicznych w celu opisania ciężkości kręgozmyku i podjęcia odpowiednich decyzji dotyczących leczenia. W zależności od nasilenia leczenie może się różnić od środków zachowawczych, takich jak fizjoterapia i leczenie bólu, po interwencje chirurgiczne (Wiltse et.al., 1976).
3. L5-S1: Znaczenie połączenia lędźwiowo-krzyżowego
Badania Bella i Messera (White i wsp., 1990) potwierdziły, że nośność trzonów kręgów wzrasta w obliczu sił ściskających w kierunku grawitacji. Stwierdzono, że największe obciążenie występuje w obszarze przejściowym między kręgosłupem piersiowym a kręgosłupem lędźwiowym oraz w okolicy kości krzyżowej.
Odkrycia Bella i Messera pokazują, że obciążenie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa może sięgać nawet 4000 niutonów.
4000 Newton (N) to jednostka miary siły. Aby zorientować się, ile to jest, oto kilka porównań:
Siła ciężaru obiektu o masie 400 kg na Ziemi wynosi około 4000 N (ponieważ siła ciężaru
F=m×g, gdzie g wynosi około 9,81 m/s²).
Średni ciąg samochodu sportowego przy pełnym przyspieszeniu może być porównywalny, co oznacza, że 4000 N to znacząca siła. Podkreśla to znaczne siły działające na kręgosłup i podkreśla potrzebę dokładnych metod diagnostycznych w celu wykrywania i leczenia schorzeń kręgosłupa, takich jak kręgozmyk.
4. Funkcjonalne obrazowanie rentgenowskie
Można to dobrze wyjaśnić na przykładzie bólu pleców. Jeśli pacjent odczuwa ból, dzisiaj wykonalibyśmy dwa lub trzy statyczne obrazy dotkniętego obszaru kręgosłupa. Pacjent przyjmuje różne pozycje. Jeśli na tych zdjęciach zobaczymy wyjaśnienie objawów, to nam pomoże. Jeśli nie, będzie to trudne. Wtedy przyczyna problemu może leżeć gdzie indziej – lub przynajmniej w podejrzanej lokalizacji, ale nie w badanych przez nas pozycjach.
Mamy nadzieję, że dzięki dynamicznym promieniom rentgenowskim będziemy w stanie zarejestrować i przeanalizować cały ruch. Szczególnie w obszarze połączenia lędźwiowo-krzyżowego (L5-S1) technika ta może mieć kluczowe znaczenie dla zidentyfikowania dokładnej przyczyny objawów. To jasno pokazałoby, w jakim kierunku musi podążać terapia, aby zwalczyć ból. Uniwersytecki Instytut Radiologii Diagnostycznej, Interwencyjnej i Dziecięcej w Inselspital, Szpital Uniwersytecki w Bernie, oferuje innowacyjną metodę jako alternatywę dla konwencjonalnych procedur obrazowania, takich jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny: dynamiczne promieniowanie rentgenowskie. Ta technika może pokazać więcej niż pasywne obrazy, które są zwykle wykonywane przy dolegliwościach pacjentów.
Prof. dr hab. med. Johannes Heverhagen, fizyk i lekarz, kieruje Uniwersyteckim Instytutem Radiologii Diagnostycznej, Interwencyjnej i Pediatrycznej w Inselspital, Szpitalu Uniwersyteckim w Bernie. Pod jego kierownictwem rozwinięto dynamiczne dwupłatowe obrazowanie radiograficzne. Technologia ta umożliwia wykonanie do 1000 promieni rentgenowskich na sekundę, co zapewnia lepszy wgląd w diagnostykę biomechaniczną. Te dynamiczne obrazy o wysokiej rozdzielczości mogą być wykorzystywane do analizy ruchów i obciążeń kręgosłupa w czasie rzeczywistym, co jest szczególnie korzystne w diagnostyce i leczeniu chorób, takich jak kręgozmyk (https://medizin-und-technik.industrie.de/medizin/mediziner-ueber-technik/neue-form-der-bildgebung-roentgen-in-bewegung/).
W praktyce klinicznej zastosowanie dynamicznych promieni rentgenowskich, takich jak te wykonywane w pozycjach zgięcia i wyprostu, może dostarczyć bardziej szczegółowych informacji o stanie pacjenta. Technika ta pozwala na wykrycie subtelnych przemieszczeń i niestabilności, które nie są widoczne na statycznych obrazach wykonanych w pozycjach trakcji i kompresji (Pitkänen i in., 1990).
5. Badania kliniczne do stosowania fizjoterapeutycznego w kręgozmyku
Fizjoterapeuci mogą zastosować testy kliniczne, aby sprawdzić, czy występuje kręgozmyk. Testy te pomagają zidentyfikować nadmierną ruchomość i niestabilność kręgosłupa, co może wskazywać na możliwą kręgozmyk. Dzięki ukierunkowanemu badaniu i ocenie odcinków kręgosłupa, zwłaszcza w okolicy połączenia lędźwiowo-krzyżowego (L5/S1), fizjoterapeuci mogą określić, czy występuje zaburzenie w postaci kręgozmyku i odpowiednio zareagować.
Test sprężynowy jest badaniem klinicznym, które ma na celu wykrycie nadmiernej ruchomości w obrębie kręgosłupa, w okolicy połączenia lędźwiowo-krzyżowego (L5/S1). Badanie wykonuje się w pozycji pacjenta na brzuchu. Badający wywiera delikatny nacisk na poszczególne trzony kręgów, aby ocenić ruchomość każdego segmentu.
Ocena mobilności
Nadmierny ruch w okolicy grzbietowej segmentu L5/S1 może wskazywać na kręgozmyk. Ta zwiększona ruchomość jest znakiem, że dotknięty trzon kręgu przesuwa się do przodu w porównaniu z leżącym poniżej kręgiem. Jeśli test wiosenny wykaże znaczną różnicę w ruchomości między L5/S1 a sąsiednimi segmentami, może to wskazywać na niestabilność i obecność kręgozmyku (Buckup et.al, 2021).
Znaczenie dla praktyki fizjoterapeutycznej
Dla fizjoterapeutów przeprowadzenie takich badań klinicznych jest niezbędne do wsparcia trafnej diagnozy i stworzenia skutecznego planu leczenia. Identyfikując nadmierną ruchomość i niestabilność w obszarze L5/S1, można opracować konkretne podejścia terapeutyczne, które mają na celu poprawę stabilności kręgosłupa i złagodzenie objawów u pacjentów.
Zgodnie ze skryptem dr Ackermanna (metoda dr Ackemana, skrypt), kręgozmyk można ocenić za pomocą badania palpacyjnego. W tym teście badający palpuje od kości krzyżowej w górę w kierunku odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Dr Ackermann opisuje, że można poczuć „schody” między S1 a L5. Ta „klatka schodowa” wskazuje na możliwe przemieszczenie trzonu kręgu, a tym samym na obecność kręgozmyku. Badanie palpacyjne kręgosłupa pozwala fizjoterapeucie określić, czy między tymi segmentami występuje nieprawidłowy krok lub przemieszczenie, co pomogłoby w rozpoznaniu kręgozmyku.
6. Wynik
Istnieje wiele różnych metod oceny, czy pacjent ma kręgozmyk. Jedną z tych metod jest rentgen w ruchu, technika, która nie jest jeszcze zbyt popularna, ale jest cennym dodatkiem do diagnostyki dolegliwości pacjentów. Wszystkie metody diagnostyczne są ważne, ponieważ każda z nich dostarcza unikalnych spostrzeżeń i informacji, które mogą pomóc w pełnej ocenie stanu pacjenta.
Wiedza o wszystkich tych opcjach jest szczególnie interesująca dla fizjoterapeutów. Mogą informować swoich pacjentów o różnych opcjach, zwłaszcza jeśli inne metody diagnostyczne nie są w stanie ocenić i wyjaśnić przyczyny dyskomfortu. Na podstawie tych metod fizjoterapeuta może stworzyć indywidualny plan leczenia, aby jak najlepiej pomóc pacjentowi i złagodzić jego objawy.
Bibliografia
- Buckup, K. i in. (2021) Anatomia funkcjonalna i techniki badania układu mięśniowo-szkieletowego. Springer, s. 10-24.
- Dr. Ackermann Methode, Skript
- https://medizin-und-technik.industrie.de/medizin/mediziner-ueber-technik/neue-form-der-bildgebung-roentgen-in-bewegung/
- White III.A., Panjabi M.M. : Biomechanika kliniczna kręgosłupa, wydanie 2, Lippincott-Raven Publishers, Filadelfia 1990.
- Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. Klasyfikacja spondylolizy i kręgozmyku. Clin Orthop Relat Res 1976; 117:23–29
