Palec strzelający (trigger finger)

Palec strzelający (zwężające zapalenie pochewki ścięgien zginaczy) to zjawisko trzaskania powodujące ból. Występuje ono gdy ścięgna zginacza palca nagle przeskakują przez wąską część troczka A1 pochewki zginacza.

Palec strzelający – przyczyny

Podstawową przyczyną palca strzelającego jest niemożność gładkiego prześlizgiwania się dwóch ścięgien zginacza palców (FDP i FDS) pod troczkiem A1, co wymaga zwiększenia siły, która jest konieczna do przemieszczenia ścięgna w bok z nagłym szarpnięciem, w momencie gdy pogrubiały odcinek, „guzek” ścięgna nagle ulega przeciągnięciu przez zwężony troczek (przeskakiwanie, czyli triggering). Do przeskakiwania może dochodzić przy zginaniu lub przy prostowaniu palca, a także przy obu tych funkcjach.

Kontrowersje wzbudza pozostający pogląd, że pierwotną przyczyną wyżej opisanego stanu jest zwężenie troczka A1 czy też pogrubienie ścięgna, jednak na ogół można przekonać się o tym w trakcie zabiegu.

Palec strzelający u dziecka

Palec strzelający występujący u dziecka jest stanem wrodzonym. Spowodowany jest on przez zwężenie już u niemowlęcia troczka A1 kciuka, co prowadzi do blokowania się stawu IP w pozycji zgięcia (niemożność wyprostu w stawie). Zmiana bardzo często występuje obustronnie.

Zazwyczaj zjawisku temu nie towarzyszy słyszalne trzaśnięcie czy ból, ponieważ kciuk jest całkowicie zablokowany. U około 30% dzieci zmiana cofa się samoistnie w pierwszym roku życia. W pozostałych przypadkach, w wieku 2-3 lat konieczna jest interwencja chirurgiczna, która polega na uwolnieniu ciasnego troczka A1, co zapobiegnie trwałemu, zgięciowemu przykurczowi w stawie.

Diagnoza

Zjawisko strzelającego palca dotyczy najczęściej kciuka, trzeciego lub czwartego palca u kobiet po menopauzie. Częściej występuje u osób z cukrzycą lub reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) w powiązaniu z przykurczem Dupuytrena oraz z innymi odmianami zapalenia pochewki ścięgnistej (typu de Quervaina lub łokciem tenisisty, czyli zapaleniem nadkłykcia bocznego).

Odczucia pacjentów to trzaskanie, przekakiwanie lub blokowanie zajętego palca, co bardzo często, jednak nie zawsze, wywołuje ból.

Badanie

W trakcie badania stwierdza się obecność wyczuwalnego guzka w okolicy pogrubionego troczka A1 znajdującego się na poziomie dystalnej bruzdy dłoniowej. Można wyczuć przemieszczanie się guzka wraz ze ścięgnem, a głęboka palpacja w tym miejscu powoduje ból.

Aby uzyskać przeskakiwanie w trakcie badania, należy polecić pacjentowi wykonanie pełnego zaciśnięcia pięści, a następnie wyprost palców, ponieważ osoba badana może bronić się przed przeskakiwaniem zginając palce tylko częściowo.

Leczenie

Rzadko dochodzi do samoistnego ustąpienia długotrwałego palca strzelającego. Nieleczony staje się bolesną, ciągłą dolegliwością. Jeżeli dojdzie do zablokowania palca, może rozwinąć się trwałe usztywnienie stawu.

Dawniej leczenie zachowawcze polegało na użyciu szyny ustawiającej palec w wyproście. Miało to zapobiec przeskakiwaniu. Metoda ta nie jest już jednak stosowana, ponieważ prowadziła do sztywności palca i złego wyniku końcowego.

Nowoczesne leczenie zachowawcze polega na wstrzyknięciu do pochewki ścięgna kortykosteroidu ze środkiem znieczulającym miejscowo. Stosowana jest również mieszanka 0,5 ml lidokainy, 0,5 ml bupiwakainy oraz octanu metyloprednisolonu (Depo-Medrol). Można oczekiwać, że jedno wstrzyknięcie usunie dolegliwości u 66% pacjentów, natomiast kilkakrotne wstrzyknięcie uwolni od niej 75-85% pacjentów. U około 1/3 pacjentów uzyskuje się długotrwałe ustąpienie objawów po użyciu mniej niż 3 wstrzyknięć. Oznacza to, że około 2/3 wymaga interwencji chirurgicznej.

W przypadku palca strzelającego przeprowadzany jest prosty zabieg ambulatoryjny z miejscowym znieczuleniem. Polega on na wykonaniu na dłoni nacięcia o długości 1-2 cm, tak aby zidentyfikować i całkowicie rozciąć troczek A1.

Rehabilitacja po wstrzyknięciu kortyzonu w palec strzelający

Zazwyczaj prowadzenie rehabilitacji nie jest konieczne, ponieważ u większości pacjentów po usunięciu przyczyny przeskakiwania powracają prawidłowe ruchy palca.

Rehabilitacja po zabiegowym uwolnieniu miejsca przeskakiwania

W pierwszych 4 dniach wykonuje się delikatne, ostrożne ruchy ROM w stawach MCP/PIP/DIP (należy unikać rozwierania rany). Po tym czasie następuje usunięcie grubego opatrunku uciskowego i pokrycie rany plastrem typu Band-Aid. Kolejne dni prezentują się następująco:

• 4-8 dzień – kontynuowanie ćwiczeń ROM;
• 7-9 dzień – usunięcie szwów;
• 8 dzień – 3 tydzień – czynne wspomagane ćwiczenia ROM oraz bierne ćwiczenia ROM w stawach MCP/PIP/DIP.

Po tym czasie można rozpocząć agresywne ćwiczenia ROM oraz ćwiczenia wzmacniające. Powrót do pełnej aktywności ręki.

Bibliografia

1. Gaździk T., Ortopedia i traumatologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
2. Szczechowicz J., Ridan T., Rehabilitacja w stanach zapalnych w obrębie nadgarstka i ręki, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja.
3. Brent Brotzman S., Wilk E., Rehabilitacja ortopedyczna, Wydawnictwi Urban & Partner, Wrocław 2008.

	Plastry do kinesiotapingu Zapewniają skuteczną i bezinwazyjną metodę w walce z bólem układu mięśniowo-nerwowego. Dodatkowo korzystnie wpływają na poprawę krążenia krwi oraz limfy, zapewniając przy tym wygodę podczas noszenia. Zobacz więcej...
	Plastry kinesiotaping Taśmy Kinesio Tex Classic to oryginalne, japońskie plastry znane i cenione od lat przez fizjoterapeutów na całym świecie. Stworzone zostały i do tej pory nadzorowane są przez doktora Kenzo Kase. Taśmy te zapewniają skuteczną i bezinwazyjną metodę w walce Zobacz więcej...