Przechowywanie dokumentacji medycznej jest obowiązkiem każdej placówki i każdego gabinetu działającego w branży medycznej. Wszystko musi odbywać się zgodnie z przyjętymi zasadami. Istnieją prawa regulujące przechowywanie dokumentacji medycznej, których złamanie może mieć poważne konsekwencje. Jak wygląda to w praktyce?
Jak długo przechowujemy dokumentację medyczną?
Zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia, a dokładniej z art. 29 ust. 1 z dnia 6 listopada 2008 roku, każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej pacjentów przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Są jednak wyjątki i odstępstwa:
- 30 lat – dla dokumentacji medycznej pacjenta w przypadku jego zatrucia, zgonu lub uszkodzenia ciała;
- 30 lat – dla dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników;
- 10 lat – dla zdjęć RTG przechowywanych poza dokumentacją medyczną;
- 5 lat – dla skierowań na badania lub zleceń lekarskich;
- 22 lata – dla dokumentacji medycznej dzieci do 2. roku życia.
Po upływie tego czasu podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może zniszczyć dokumentację medyczną pacjenta w taki sposób, aby uniemożliwić jego identyfikację. Jeśli pacjent wyrazi chęć, można także przekazać mu komplet dokumentów.
Digitalizacja dokumentacji medycznej
Digitalizacja dokumentacji medycznej odnosi się do zmiany jej postaci z papierowej na elektroniczną. Dokument elektroniczny powstały wskutek digitalizacji jest równoważny oryginałowi. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 roku, w chwili obecnej wszystkie podmioty medyczne mają obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji pacjenta. Od tego przepisu nie ma odstępstw, jednocześnie każdy pacjent ma prawo wglądu do swojej dokumentacji medycznej. Warto pamiętać, że to najważniejszy dowód w ewentualnej sprawie o błąd medyczny.
Co powinna zawierać elektroniczna dokumentacja pacjenta?
Osoby kontrolujące poprawność elektronicznej dokumentacji medycznej mają prawo zweryfikować, czy wszystkie świadczenia są odpowiednio potwierdzone i czy nie brakuje historii chorób. Co powinna zawierać taka dokumentacja? Zgodnie z Ustawą z dnia 6 listopada 2008 roku (o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta), elektroniczna dokumentacja medyczna musi zawierać następujące elementy:
- oznaczenie pacjenta – adres zamieszkania, płeć, dane personalne wraz z numerem PESEL, a także PESEL rodzica lub opiekuna osoby nieletniej czy ubezwłasnowolnionej;
- oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
- opis stanu zdrowia pacjenta wraz z opisem udzielonych mu świadczeń;
- data sporządzenia dokumentacji.
Dokumentację medyczną należy prowadzić w sposób chronologiczny.
Ankiety epidemiologiczne Covid-19 i przechowywanie
W aktualnej sytuacji na świecie, każdy pacjent jest zobowiązany do wypełnienia ankiety epidemiologicznej w sprawie Covid-19. Taki dokument musi być podpisany przez pacjenta wraz z podaniem aktualnej daty. Zgodnie z prawem, ankiety epidemiologiczne muszą być dołączone do dokumentacji medycznej pacjenta. W związku z tym, że szybko tracą swoją ważność, istnieje obowiązek przechowywania ich od 14 do 21 dni.
Program do dokumentacji medycznej
Współcześnie mamy dostęp do wielu programów, które ułatwiają prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Wystarczy na bieżąco uzupełniać wszystkie wskazane w programie pola, co nie tylko jego wygodne, ale i bardzo praktyczne. Dzięki temu, w jednym miejscu zbieramy wszystkie niezbędne dane i informacje odnośnie konkretnego pacjenta. Wiele programów umożliwia także wpisywanie odczuć pacjenta po zakończeniu wizyty czy zaleceń do domu.
Konsekwencje niewłaściwie prowadzonej dokumentacji medycznej
Za naruszenie praw pacjenta ustalono bardzo dotkliwe kary. Przeciwko placówce można wówczas wszcząć postępowania karne, czym zajmuje się Rzecznik Praw Pacjenta. Istnieje ryzyko administracyjnych kar pieniężnych. Osobom, które przyczyniły się do zniszczenia lub utraty dokumentacji medycznej grozi nawet odpowiedzialność karna. Jednocześnie, błędnie prowadzona dokumentacja medyczna lub unikanie jej uzupełniania mogą skutkować brakiem dowodów w przypadku ewentualnego postępowania sądowego (np. po uszkodzeniu ciała pacjenta).
Bibliografia
- Ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Kancelaria Sejmu.
