Diagnostyka różnicowa złamań zmęczeniowych kręgosłupa u osób z osteoporozą, na podstawie wybranych badań klinicznych i obrazowych: Ze szczególnym uwzględnieniem złamań kręgów piersiowych i lędźwiowych.
Michał Michalski
1. Wprowadzenie
Złamania zmęczeniowe, zwane również złamaniami naprężeniowymi lub naprężeniowymi, które po raz pierwszy zostały opisane przez M. Breithaupta w 1855 r. jako tak zwana „przerwa marszowa”, oparta na bólu i obrzęku stóp u pruskich rekrutów poddanych rygorystycznym ćwiczeniom fizycznym (Haddad et.al., 2018).
Złamania zmęczeniowe kręgosłupa są częstym i często bagatelizowanym powikłaniem u pacjentów z osteoporozą. Ten rodzaj złamania wynika z powtarzającego się, zwykle nieurazowego stresu na i tak już osłabionej tkance kostnej. Prawidłowa i wczesna diagnoza ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania poważnym konsekwencjom zdrowotnym i poprawy jakości życia osób dotkniętych chorobą. W artykule szczegółowo omówiono diagnostykę różnicową i podejścia terapeutyczne w leczeniu złamań przeciążeniowych kręgosłupa w chorobach osteoporotycznych.
2. Anatomia i patofizjologia kręgosłupa
Kręgosłup to złożona struktura trzonów kręgów, krążków międzykręgowych, więzadeł i mięśni, które razem zapewniają stabilność i ruchomość górnej części ciała. U pacjentów z osteoporozą tkanka kostna kręgosłupa jest szczególnie podatna na mikrourazy. Spadek masy i jakości kości prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań przeciążeniowych, które mogą wynikać z wielokrotnego użytkowania.
Ludzki kręgosłup zapewnia wyprostowaną postawę i umożliwia chód dwunożny. Służy jako podpora dla tułowia i głównie przenosi siły ściskające. Kręgosłup składa się z 7 kręgów szyjnych, 12 kręgów piersiowych i 5 kręgów lędźwiowych; Pozostałe kręgi łączą się, tworząc kość krzyżową, która jest częścią obręczy miednicy. Budowa kręgów zapewnia wysoką stabilność mechaniczną przy stosunkowo niewielkiej ilości tkanki kostnej. Badania Bella i Messera (White et.al, 1990) potwierdziły, że nośność trzonów kręgów wzrasta w obliczu sił ściskających w kierunku grawitacji.
Szacuje się, że nośność w odcinku piersiowym wynosi 4000 niutonów, podczas gdy w dolnym odcinku lędźwiowym dochodzi do 8000 niutonów (White et.al., 1990).
Około 80% grawitacji jest przenoszone przez przednie struktury kręgosłupa, takie jak trzony kręgów i struktury międzykręgowe, podczas gdy pozostałe 20% jest przenoszone przez tylną część, składającą się z łuków kręgowych, wyrostków stawowych i łączących je więzadeł.
3. Osteoporoza
Osteoporoza jest chorobą charakteryzującą się zmniejszeniem masy kostnej i zaburzeniami w mikroarchitekturze kości. Prowadzi to do zmniejszenia wytrzymałości kości i zwiększonego ryzyka złamań, zwłaszcza kręgosłupa, biodra, nadgarstka, ramienia i miednicy.
Tabela 1: Najczęstsze osteoporotyczne złamania kości według częstości (Browner et.al., 1996, s.1521-1525)
| 1. Złamanie kompresyjne trzonów kręgów |
| 2. Złamanie na bliższym końcu uda |
| 3. Złamanie na dystalnym końcu kości promieniowej |
| 4. Szyjka szprychy |
| 5. Złamanie na dystalnym końcu kości ramiennej |
Wzrost resorpcji kości przez osteoklasty i zmniejszenie tworzenia kości przez osteoblasty rozpoczyna się już w czwartej lub piątej dekadzie życia człowieka, proces zwyrodnieniowy gwałtownie nasila się wraz z wiekiem, zwłaszcza u osób po 75 roku życia (Dolan et.al., 2000, s. 551-552). W tym momencie procesy te przeważają nad zdolnością organizmu do kompensacji utraty i nagromadzenia masy kostnej, co skutkuje stopniowym spadkiem gęstości kości i zwiększonym ryzykiem złamań osteoporotycznych (Compston, Physiol Rev 2001, s.419-47).
Zbilansowana dieta, a zwłaszcza spożycie wapnia i witaminy D, równowaga hormonalna i aktywność fizyczna wpływają na maksymalną masę kostną. Oprócz zawartości minerałów w kościach, którą można wziąć pod uwagę przy pomiarze gęstości mineralnej kości, geometria kości i jej struktura wewnętrzna również odgrywają istotną rolę w zwiększonym ryzyku złamań kości. Po menopauzie dolna granica maksymalnej masy kostnej oraz utrata struktury mineralnej kości powodują, że kobiety są bardziej narażone na osteoporozę niż mężczyźni.
Niektóre z czynników ryzyka
Płeć: Kobiety są bardziej zagrożone niż mężczyźni, zwłaszcza po menopauzie.
Wiek: Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem wraz ze zmniejszaniem się masy kostnej.
Historia rodzinna osteoporozy lub złamań.
Niedowaga lub niski wskaźnik masy ciała (BMI).
Brak wapnia i witaminy D.
Brak aktywności fizycznej.
Palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu.
Przyjmowanie niektórych leków, takich jak sterydy, przez dłuższy czas.
Choroby takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, choroby tarczycy lub zaburzenia żołądkowo-jelitowe, które mogą wpływać na zdrowie kości.
4. Diagnoza
Rozpoznanie osteoporozy jest zwykle stawiane poprzez połączenie ocen klinicznych i specjalnych testów:
Densytometria kości: Densytometria kości, znana również jako DXA (absorpcjometria promieniowania rentgenowskiego o podwójnej energii), jest złotym standardem w diagnozowaniu osteoporozy. Mierzy gęstość kości i pomaga ocenić ryzyko złamań.
Badanie kliniczne: Lekarz może przeprowadzić ocenę kliniczną w celu wychwycenia możliwych czynników ryzyka, oceny złamań i sprawdzenia fizycznych objawów osteoporozy.
Badania krwi: Badanie krwi może być przydatne do sprawdzenia poziomu wapnia, poziomu witaminy D i innych markerów związanych ze zdrowiem kości.
Techniki obrazowania: Czasami do oceny złamań można również wykorzystać zdjęcia rentgenowskie lub inne techniki obrazowania.
5. Testy kliniczne
Najczęstsze złamania dotyczą kręgów, które narażone są na działanie największych sił, czyli pomiędzy odcinkiem piersiowym a lędźwiowym kręgosłupa (kręgi Th8, Th12, L1), które są mało ruchome. Ból w objawowych złamaniach jest ostry, zwykle zlokalizowany w miejscu urazu, może promieniować na boki i nasila się, gdy ciało pochyla się do przodu. W wynikach badania fizykalnego lokalizacja jest na pierwszym miejscu (Hoszowski et.al., 1993, s.31-35).
Jako osoba kontaktowa drugiego stopnia z pacjentem, fizjoterapeuta ma do dyspozycji jedynie diagnozę lekarza pierwszego kontaktu oraz podstawowe badanie radiologiczne, które nie jest w stanie przesądzić o trafności diagnozy. Rutynowe badania radiologiczne (RTG) w celu wykluczenia innych patologii i złamań mogą nie uwidocznić złamań zmęczeniowych w okresie 2-8 tygodni po wystąpieniu objawów. Do dwóch trzecich wykonywanych badań rentgenowskich jest ujemnych, a czułość obrazów rentgenowskich jest mniejsza niż 10% na początku po złamaniu, ale wzrasta od 30% do 70% w późniejszych etapach. Fizjoterapeuta opiera się na badaniu klinicznym kręgosłupa, aby wykluczyć obecność złamań zmęczeniowych (Bennell et.al., 1996).
Testy kliniczne, oprócz wywiadu i obserwacji, obejmują celowe wywoływanie bólu, który jest typowy dla danej choroby.
Kliniczne badanie fizjoterapeutyczne nie potwierdza choroby w 100% dokładnie. Objawy mogą być identyczne z innymi chorobami kręgosłupa, żeber lub narządów wewnętrznych, takimi jak:
Przeszywający ból podczas ruchu (pacjenci nie mogą dokładnie określić, który ruch wywołuje objawy).
Ból, który promieniuje do żeber, jest otaczający lub jednostronny.
Ogólny, ciągły ból pleców, zlokalizowany w odcinku lędźwiowym i piersiowym kręgosłupa.
Ból podczas wywierania nacisku.
Ból mięśni i struktur wokół kręgosłupa.
Napięcie mięśniowe
Wszystkie powyższe objawy mogą wskazywać na różne inne zaburzenia, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów, nerwobóle, dyskopatia itp.
6. Testy
Test ucisku w klatce piersiowej kręgosłupa: Pacjent leży na plecach, a terapeuta wywiera nacisk na mostek obiema rękami.
Ból w klatce piersiowej może wskazywać na złamanie żeber. Ból w pobliżu kręgosłupa lub mostka może wskazywać na zablokowanie żeber lub kręgosłupa.
Jednak ucisk na mostek nie powinien powodować bólu w przypadku złamania zmęczeniowego, ponieważ dotknięte kręgi mają połączenie z żebrami swobodnie kołyszącymi się lub częściowo kołyszącymi. Kręgosłup lędźwiowy nie jest napięty w tym teście.
Test Schepelmanna jest testem klinicznym stosowanym do oceny patologii klatki piersiowej i żebrowej, zwłaszcza w celu różnicowania neuralgii międzyżebrowej i innych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Test może pomóc zlokalizować ból i jeszcze bardziej zawęzić przyczynę bólu.
Pacjent stoi lub siedzi wyprostowany. Pacjent jest instruowany, aby zgiąć górną część ciała na boki, najpierw w prawo, a następnie w lewo.
Pacjent powinien trzymać ręce nad głową, aby rozciągnąć klatkę piersiową i rozsunąć przestrzenie międzyżebrowe.
Ból podczas przechylania się na boki w tę samą stronę: Jeśli ból występuje po stronie zgięcia (ipsilateralny), może wskazywać na podrażnienie mięśni międzyżebrowych lub nerwów międzyżebrowych, stan zapalny lub jakąkolwiek inną patologię, która wpływa na struktury klatki piersiowej.
Ból podczas przechylania się na boki w przeciwną stronę: Jeśli ból występuje po przeciwnej stronie zgięcia (kontralateralny), może to wskazywać na rozciąganie zaangażowanych struktur, takich jak nerwy międzyżebrowe lub mięśnie.
Test perkusyjny jest procedurą kliniczną stosowaną do oceny bólu i patologii w kościach i tkankach miękkich ciała, zwłaszcza w kręgach i żebrach. Test może pomóc w identyfikacji obszarów o zwiększonej wrażliwości lub zmianach patologicznych. Pacjent znajduje się w wygodnej pozycji, stojącej, siedzącej lub leżącej.
Badający używa krawędzi dłoni lub młotka refleksyjnego, aby zadać delikatne, ale stanowcze uderzenia w dotknięty obszar. Egzaminator ostrożnie wykonuje uderzenia perkusyjne wzdłuż kręgosłupa i żeber, w zależności od pytania klinicznego.
Ból podczas uderzania: Jeśli pacjent wykazuje ból lub tkliwość podczas uderzeń, może to wskazywać na złamanie, stan zapalny lub inną patologię.
Zlokalizowana wrażliwość: Określony punkt bólu może pomóc w określeniu dokładnej lokalizacji patologii, takiej jak złamanie trzonu kręgu lub złamanie żeber.
Różna reakcja: Różnice w reakcji na ból między miejscami uderzenia mogą wskazywać na asymetryczną patologię (Buckup et.al, 2021, s. 10-24).
7. Postepowanie Rehabilitacyjne
Złamanie zmęczeniowe kręgosłupa jest poważnym schorzeniem, który wymaga natychmiastowej interwencji i odpowiedniego leczenia. Po zdiagnozowaniu tego schorzenia, pacjent powinien natychmiast zaprzestać wszelkich działań, które mogą prowadzić do przeciążeń, takich jak intensywna aktywność fizyczna, ciężka praca oraz uprawianie sportu. Skuteczna rehabilitacja jest kluczowa dla powrotu do pełnej sprawności i zapobieżenia nawrotom urazu.
Rehabilitacjia polega na zastosowaniu odpowiednio dawkowanych zabiegow jak:
Manualna Terapia
Manualna terapia jest jednym z podstawowych elementów leczenia złamania zmęczeniowego kręgosłupa. Składa się ona z kilku technik, które mają na celu utrzymanie ruchomości kręgosłupa oraz poprawę funkcji układu mięśniowo-szkieletowego.¨
Manualna trakcja: Ma na celu zmniejszenie ucisku na kręgi oraz rozluźnienie mięśni przykręgosłupowych. Trakcja może pomóc w odciążeniu uszkodzonych struktur i złagodzeniu bólu.
Mobilizacje kręgosłupa: Mobilizacje są stosowane w celu zwiększenia ruchomości stawów kręgosłupa oraz poprawy zakresu ruchu. Delikatne manipulacje pomagają w redukcji napięcia mięśniowego i poprawiają funkcję całego układu. (Skrypt, Manuall Therapie- nach Haiko)
Masaże
Masaże odgrywają istotną rolę w rehabilitacji pacjenta. Poprawiają ukrwienie tkanek, co sprzyja regeneracji oraz przyspiesza proces gojenia. Dodatkowo, masaże pomagają zminimalizować napięcie mięśniowe, które często towarzyszy złamaniom kręgosłupa.
Masaż relaksacyjny: Skoncentrowany na rozluźnieniu mięśni i poprawie ogólnego samopoczucia pacjenta.
Masaż leczniczy: Stosowany w celu poprawy przepływu krwi oraz limfy, co przyspiesza proces regeneracji uszkodzonych tkanek.
Zabiegi Fizykalne (Mika, 1996)
Zabiegi fizykalne stanowią istotny element terapii, wpływając korzystnie na proces leczenia i łagodzenie objawów. W zależności od stanu pacjenta, można zastosować różne metody fizykoterapii:
Elektroterapia:
Prądy TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): Stosowane w celu łagodzenia bólu. Zalecana częstotliwość wynosi 50-150 Hz, co sprzyja stymulacji nerwów i redukcji dolegliwości bólowych.
Prądy diadynamiczne: Szczególnie skuteczne w redukcji bólu i napięcia mięśniowego. Stosuje się prądy DF (50 Hz) i CP (100 Hz) na zmianę, co pozwala na osiągnięcie optymalnych efektów terapeutycznych.
Ultradźwięki:
Ultradźwięki są stosowane w celu zwiększenia metabolizmu komórkowego i poprawy ukrwienia tkanek. Zabieg ten przyspiesza procesy regeneracyjne oraz pomaga w redukcji bólu. Zalecana moc wynosi 0,8-1,2 W/cm², a częstotliwość to 1 MHz dla tkanek głębszych oraz 3 MHz dla tkanek powierzchniowych.
Laseroterapia:
Laseroterapia przyspiesza gojenie oraz zmniejsza stan zapalny. Zaleca się stosowanie lasera o mocy 30-50 mW. W przypadku terapii kręgosłupa, stosuje się długość fali 800-950 nm, co pozwala na głęboką penetrację tkanek i skuteczną terapię.
Instrukcja Ćwiczeń Stabilizujących Kręgosłup
Ćwiczenia stabilizujące kręgosłup są kluczowym elementem rehabilitacji, mającym na celu wzmocnienie mięśni głębokich (poprawa stabilizacji kręgosłupa).
8. Wynik
Diagnostyka różnicowa złamań zmęczeniowych kręgosłupa u osób z osteoporozą jest istotnym wyzwaniem klinicznym, zwłaszcza gdy złamania występują w obszarach przejściowych, takich jak odcinek piersiowy i lędźwiowy kręgosłupa. Trafna diagnoza wymaga połączenia wybranych badań klinicznych i technik obrazowania, z których każda dostarcza konkretnych informacji na temat lokalizacji bólu i stanu kręgosłupa.
Testy kliniczne pomagają zidentyfikować i zróżnicować potencjalne źródła bólu, a techniki obrazowania, takie jak zdjęcia rentgenowskie, rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, dostarczają szczegółowych informacji na temat zakresu i ciężkości złamań. Należy podkreślić, że ani badania kliniczne, ani obrazowe same w sobie nie dają pełnej pewności diagnostycznej. Podejście integracyjne, które łączy obie metody, zapewnia zatem bardziej precyzyjną diagnozę.
Wczesne wykrywanie i terapia celowana mogą trwale poprawić jakość życia pacjentów i wyniki funkcjonalne. Dlatego tak ważne jest rozpoznanie specyficznych wyzwań w obszarach przejściowych kręgosłupa i podjęcie odpowiednich działań diagnostycznych i terapeutycznych.
Rehabilitacja po złamaniu zmęczeniowym kręgosłupa wymaga kompleksowego podejścia, obejmującego zarówno manualną terapię, jak i zabiegi fizykalne oraz odpowiednio dobrane ćwiczenia. Kluczowe jest również unikanie przeciążeń i dbanie o odpowiednią higienę pracy oraz aktywności fizycznej, aby zapewnić pełny powrót do zdrowia.
Podsumowując, kompleksowa i skoordynowana ocena złamań zmęczeniowych u pacjentów z osteoporozą, ze szczególnym uwzględnieniem obszarów przejściowych między kręgami piersiowymi i lędźwiowymi, jest niezbędna do zapewnienia dokładnej diagnozy i skutecznego leczenia.
Bibliografia
- Buckup, K. (2021) Anatomia funkcjonalna i techniki badania układu mięśniowo-szkieletowego. Berlin: Springer, pp. 10-24.
- Bennell, K.L., Malcolm, S.A., Wark, J.D. and Brukner, P.D. (1996) 'Modeles patogenezy złamań przeciążeniowych u sportowców’, British Journal of Sports Medicine, 30, pp. 200-204.
- Browner, W.S., Pressman, A.R., Nevitt, M.C., et al. (1996) 'Śmiertelność po złamaniach u starszych kobiet. Badanie złamań osteoporotycznych’, Archives of Internal Medicine, 156(14), pp. 1521-1525.
- Compston, J.E. (2001) 'Seks, sterydy i kości’, Physiological Reviews, 81, pp. 419-447.
- Cummings, S.R. and Melton III, L.J. (2002) 'Epidemiologia i wyniki złamań osteoporotycznych’, The Lancet, 359, pp. 1761-1767.
- Dolan, P. and Torgerson, D.J. (2000) 'Koszt leczenia złamań osteoporotycznych w populacji kobiet w Wielkiej Brytanii’, Osteoporosis International, 11, pp. 551-552.
- Haddad, S.F., Poduval, M. and Czajka, C.M. (2018) 'Złamanie naprężeniowe’, Medscape. Available at: https://emedicine.medscape.com/article/1270244-overview (Accessed: 1 June 2018).
- Hoszowski, K., Gawron, J., Korczyk, P., et al. (1993) 'Analiza czynników ryzyka i częstości występowania osteoporozy kręgosłupa w próbie populacyjnej 102 mieszkańców Warszawy w wieku powyżej 50 lat’, Polski Tygodnik Lekarski, 18(suppl. 3), pp. 31-35.
- Mika, T. (1996) Fizykoterapia. 2nd edn. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
- White III, A.A. and Panjabi, M.M. (1990) Biomechanika kliniczna kręgosłupa. 2nd edn. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.
